Inhoudsopgave
- Wat vergoedt de basisverzekering bij ADHD?
- ADHD-zorg voor kinderen en jongeren
- ADHD-zorg voor volwassenen
- Worden ADHD-medicijnen vergoed?
- Wat vergoedt een aanvullende verzekering bij ADHD?
- Waar moet u op letten bij ADHD-zorg en uw verzekering?
- Welke ADHD-zorg betaalt u zelf?
- Veelgestelde vragen over ADHD en de zorgverzekering
Wat vergoedt de basisverzekering bij ADHD?
De kosten voor ADHD-zorg kunnen behoorlijk oplopen. Denk aan onderzoek en diagnostiek, gesprekken met een psycholoog of psychiater, behandeling, begeleiding en medicijnen. Welke kosten worden vergoed, hangt vooral af van de leeftijd en van het soort zorg dat u nodig heeft.
Voor volwassenen kan behandeling van ADHD onder bepaalde voorwaarden vanuit de basisverzekering worden vergoed. ADHD valt dan onder de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Daarvoor moet sprake zijn van een psychische stoornis die onder de verzekerde GGZ valt en moet de behandeling voldoen aan de voorwaarden voor vergoeding.
Voor kinderen en jongeren tot 18 jaar ligt het anders. De behandeling van ADHD valt niet onder de basisverzekering, maar onder de Jeugdwet. De gemeente is daarvoor verantwoordelijk.
Dat onderscheid wordt nog weleens over het hoofd gezien. Een kind met ADHD heeft dus niet automatisch recht op dezelfde vergoeding als een volwassene met ADHD, ook al gaat het om dezelfde diagnose.
De huisarts valt buiten het eigen risico
De huisarts speelt bij ADHD vaak een belangrijke rol. U kunt daar terecht met vragen over aandacht, concentratie, impulsiviteit, gedrag of problemen die thuis, op school of op het werk ontstaan.
Voor een gewoon bezoek aan de huisarts geldt geen eigen risico. Dat is anders wanneer de huisarts bijvoorbeeld bloedonderzoek laat uitvoeren of medicijnen voorschrijft. Die kosten kunnen wel onder het eigen risico vallen.
Ook een verwijzing naar de GGZ kost op zichzelf geen eigen risico. De behandeling die daarna volgt, kan wel onder het eigen risico vallen.
Niet iedere vorm van begeleiding is verzekerde zorg
Een ADHD-diagnose betekent niet dat iedere vorm van hulp automatisch uit de zorgverzekering wordt betaald.
De basisverzekering is bedoeld voor medisch noodzakelijke zorg. Een behandeling die vooral bestaat uit praktische ondersteuning, coaching of hulp bij bijvoorbeeld planning en administratie kan daarom buiten de basisverzekering vallen.
Dat verschil is belangrijk als u op internet zoekt naar een ADHD-coach, psycholoog, therapeut of praktijk. De naam van de behandelaar zegt namelijk niet automatisch iets over de vergoeding.
Vraag daarom voordat u begint niet alleen wat een behandeling kost, maar ook of de behandeling onder uw zorgverzekering valt.
ADHD-zorg voor kinderen en jongeren
Bij kinderen en jongeren tot 18 jaar wordt de behandeling van ADHD in principe geregeld vanuit de Jeugdwet. De gemeente is verantwoordelijk voor deze zorg.
Dat betekent dat u voor een kind niet simpelweg naar de polis van de zorgverzekering moet kijken om te bepalen of een ADHD-behandeling wordt vergoed.
Onder de Jeugdwet kunnen verschillende vormen van hulp worden geboden. Welke hulp beschikbaar is en hoe de toegang is geregeld, kan per gemeente verschillen.
Wie betaalt de ADHD-diagnose bij een kind?
Een onderzoek naar ADHD kan verschillende vormen aannemen. Soms wordt de huisarts betrokken, soms een jeugdarts, kinderarts, psycholoog of een gespecialiseerde jeugd-GGZ-aanbieder.
Voor de behandeling van ADHD bij een kind is de Jeugdwet meestal het belangrijkste wettelijke kader. De precieze route naar onderzoek en behandeling kan daardoor verschillen.
Heeft uw kind mogelijk ADHD? Begin dan meestal bij de huisarts of de jeugdarts en vraag welke route in uw situatie het meest logisch is. Rechtstreeks zelf een uitgebreid onderzoek bij een commerciële praktijk betalen kan behoorlijk duur zijn en geeft niet automatisch recht op vergoeding.
Medicijnen voor kinderen
ADHD-medicijnen kunnen wel onder de zorgverzekering vallen. Geneesmiddelen zijn namelijk een afzonderlijk onderdeel van de zorgverzekering.
Voor een kind jonger dan 18 jaar geldt geen verplicht eigen risico. Voor medicijnen kunnen echter wel andere vergoedingsvoorwaarden gelden, bijvoorbeeld wanneer een geneesmiddel slechts onder bepaalde voorwaarden uit de basisverzekering wordt vergoed.
Het is daarom verstandig om vóór de start van een medicijn niet alleen te vragen welk middel wordt voorgeschreven, maar ook hoe de vergoeding precies geregeld is.
ADHD-zorg voor volwassenen
Vanaf 18 jaar valt de behandeling van ADHD, als aan de voorwaarden wordt voldaan, onder de geneeskundige GGZ van de basisverzekering.
Dat kan bijvoorbeeld gaan om behandeling door een psycholoog of psychiater. Ook gespecialiseerde GGZ kan onder de basisverzekering vallen wanneer de zorg aan de voorwaarden voldoet.
Voor een reguliere GGZ-behandeling is meestal een verwijzing nodig. De huisarts kan bijvoorbeeld verwijzen naar een GGZ-aanbieder die ervaring heeft met ADHD bij volwassenen.
Het eigen risico speelt hier wel een rol
Bij volwassenen geldt het verplichte eigen risico voor de meeste zorg uit de basisverzekering. Een behandeling in de GGZ kan dus betekenen dat u eerst uw eigen risico moet betalen.
Dat is iets anders dan een eigen bijdrage. Voor een reguliere ADHD-behandeling in de basisverzekering is niet automatisch sprake van een wettelijke eigen bijdrage. Het eigen risico is het bedrag dat eerst voor rekening van uzelf komt bij veel vormen van verzekerde zorg.
Heeft u in hetzelfde jaar al andere zorgkosten gehad die onder het eigen risico vallen, dan kan een deel van uw eigen risico natuurlijk al zijn gebruikt.
Let goed op gecontracteerde zorg
Bij GGZ is niet alleen de vraag of een behandeling verzekerd is van belang. Ook de zorgaanbieder speelt een rol.
Zorgverzekeraars maken afspraken met bepaalde GGZ-aanbieders. Gaat u naar een aanbieder zonder contract, dan kan de vergoeding lager uitvallen, afhankelijk van uw polis.
Dit is vooral belangrijk bij ADHD, omdat mensen soms bewust op zoek gaan naar een gespecialiseerde praktijk. Een praktijk die veel ervaring heeft met ADHD is niet automatisch een gecontracteerde zorgaanbieder.
Controleer daarom vóór de intake:
- of de behandelaar of instelling een contract heeft met uw zorgverzekeraar;
- hoeveel van de behandeling wordt vergoed als er geen contract is;
- of een verwijzing nodig is;
- of de behandeling onder de verzekerde GGZ valt.
Dat voorkomt een vervelende financiële verrassing na een aantal gesprekken.
Worden ADHD-medicijnen vergoed?
Veel voorgeschreven ADHD-medicijnen vallen onder de geneesmiddelenregeling van de basisverzekering. Denk onder meer aan methylfenidaat en bepaalde vormen van dexamfetamine of lisdexamfetamine.
Dat betekent echter niet dat ieder ADHD-medicijn volledig en zonder voorwaarden wordt vergoed.
Bij sommige medicijnen gelden voorwaarden voor vergoeding. Ook kan er een verschil zijn tussen de prijs van een geneesmiddel en het bedrag dat vanuit de basisverzekering wordt vergoed.
Methylfenidaat
Methylfenidaat is een veelgebruikt medicijn bij ADHD. Er zijn verschillende varianten en merken verkrijgbaar.
De vergoeding kan afhankelijk zijn van het specifieke product dat wordt afgeleverd. Zorgverzekeraars kunnen bovendien een preferentiebeleid voeren. Daardoor kan de apotheek een bepaald merk of een bepaalde variant verstrekken.
Als u een ander merk of een specifieke variant wilt gebruiken, is het verstandig om vooraf te vragen hoe de vergoeding daarvan geregeld is.
Dexamfetamine en lisdexamfetamine
Ook dexamfetamine en lisdexamfetamine kunnen bij ADHD vanuit de basisverzekering worden vergoed, maar hiervoor gelden vergoedingsvoorwaarden.
Voor bepaalde varianten geldt bijvoorbeeld dat eerst onvoldoende resultaat met methylfenidaat moet zijn bereikt. Daarnaast kunnen er verschillen zijn in de vergoeding en de eventuele eigen bijdrage tussen geneesmiddelen en varianten.
Dit is een goed voorbeeld van waarom “ADHD-medicijnen worden vergoed” eigenlijk te simpel is. Het exacte geneesmiddel en de voorgeschreven variant bepalen mede wat u uiteindelijk zelf betaalt.
Eigen risico en eigen bijdrage bij medicijnen
Voor ADHD-medicijnen geldt bij volwassenen het eigen risico omdat medicijnen uit de basisverzekering daar in principe onder vallen.
Daarnaast kan bij sommige geneesmiddelen een eigen bijdrage gelden. Dat is iets anders dan het eigen risico.
Een eigen bijdrage ontstaat bijvoorbeeld wanneer een geneesmiddel duurder is dan de maximale vergoeding die voor een groep vergelijkbare medicijnen geldt. Voor geneesmiddelen geldt een wettelijk maximum voor de eigen bijdragen per kalenderjaar.
Heeft u regelmatig medicijnen nodig? Controleer dan vooraf welk bedrag u ongeveer zelf moet betalen. De apotheek kan u vertellen of voor het voorgeschreven middel een eigen bijdrage geldt.
Wat vergoedt een aanvullende verzekering bij ADHD?
Een aanvullende verzekering is bij ADHD meestal niet nodig voor de gewone verzekerde GGZ-behandeling van volwassenen. Die valt, als aan de voorwaarden is voldaan, al onder de basisverzekering.
Toch kan een aanvullende verzekering interessant zijn voor zorg die buiten het basispakket valt.
Denk bijvoorbeeld aan bepaalde vormen van aanvullende therapie, alternatieve zorg of andere behandelingen die niet als verzekerde GGZ worden aangemerkt. Of zo’n behandeling wordt vergoed, hangt volledig af van de gekozen aanvullende verzekering.
Er bestaat dus niet zoiets als één standaard “ADHD-aanvullende verzekering”.
ADHD-coaching is niet automatisch verzekerd
ADHD-coaching is een goed voorbeeld van een behandeling waarbij snel verwarring ontstaat.
Een coach kan waardevolle hulp bieden bij planning, structuur, administratie, studie of werk. Maar coaching valt niet automatisch onder de basisverzekering alleen omdat iemand ADHD heeft.
Ook een aanvullende verzekering hoeft ADHD-coaching niet te vergoeden. Soms wordt een bepaalde vorm van begeleiding wel gedeeltelijk vergoed, maar dan vaak omdat deze onder een andere categorie in de polis valt.
Kijk daarom niet alleen naar de omschrijving “ADHD-begeleiding”. Controleer onder welke zorgvorm de behandeling volgens de verzekeraar valt.
Alternatieve behandelingen
Sommige aanvullende verzekeringen vergoeden bepaalde alternatieve behandelingen. Dat kan relevant zijn wanneer iemand naast de reguliere ADHD-zorg een andere behandeling wil proberen.
Daarbij gelden vaak maximale bedragen per behandeling, per dag of per jaar. Soms moet de behandelaar bovendien aan specifieke eisen voldoen.
Een vergoeding uit een aanvullende verzekering betekent dus niet dat iedere therapeut of behandelaar wordt vergoed.
Waar moet u op letten bij ADHD-zorg en uw verzekering?
Bij ADHD draait het bij de zorgverzekering vooral om het onderscheid tussen diagnose, behandeling, medicijnen en begeleiding. Dat zijn financieel gezien niet altijd dezelfde dingen.
Kijk eerst wie de zorg betaalt
Bij een kind is de gemeente meestal verantwoordelijk voor de ADHD-behandeling. Bij een volwassene kan de behandeling onder de basisverzekering vallen.
Medicijnen lopen vervolgens weer via de zorgverzekering.
Het kan dus voorkomen dat één persoon voor verschillende onderdelen van de ADHD-zorg met verschillende regelingen te maken krijgt.
Dat lijkt ingewikkeld, maar het helpt om iedere rekening afzonderlijk te bekijken: waarvoor is de rekening precies, wie heeft de zorg geleverd en onder welke regeling valt deze zorg?
Vraag vóór de behandeling wat er gedeclareerd wordt
Een simpele vraag kan veel problemen voorkomen:
“Onder welke zorgverzekering of regeling wordt deze behandeling gedeclareerd?”
Vraag dat aan de praktijk voordat u een intake of behandeltraject start.
Een behandelaar kan uitstekende ADHD-zorg leveren, maar als de behandeling niet onder de verzekerde zorg valt, betekent dat niet automatisch dat de zorgverzekeraar betaalt.
Controleer de polis als u overstapt
Een aanvullende verzekering is niet verplicht en verzekeraars mogen zelf bepalen welke zorg zij daarin opnemen.
Bij aanvullende verzekeringen kunnen bovendien voorwaarden gelden die u bij de basisverzekering niet tegenkomt. Denk aan maximale vergoedingen, wachttijden, beperkingen voor bepaalde behandelaars of voorwaarden voor de vergoeding.
Overstappen alleen omdat een aanvullende verzekering een bepaalde ADHD-gerelateerde vergoeding vermeldt, is daarom niet altijd verstandig.
Kijk eerst wat u daadwerkelijk verwacht te gebruiken.
Let op het verschil tussen “vergoed” en “tot”
Dit is een kleine formulering met grote financiële gevolgen.
Staat er bijvoorbeeld dat een behandeling voor 75% wordt vergoed tot maximaal €500 per jaar, dan krijgt u niet onbeperkt 75% van alle kosten terug.
Ook kan een bedrag gelden voor alle behandelingen samen binnen een bepaalde categorie. Een vergoeding van €500 voor alternatieve zorg kan bijvoorbeeld niet betekenen dat u €500 voor iedere afzonderlijke therapievorm krijgt.
Lees daarom altijd de volledige omschrijving van de vergoeding.
Welke ADHD-zorg betaalt u zelf?
Niet iedere vorm van hulp bij ADHD is verzekerde zorg. U kunt zelf moeten betalen voor bijvoorbeeld particuliere coaching, bepaalde trainingen, workshops, commerciële diagnostiek of behandelingen die niet onder de voorwaarden van de zorgverzekering vallen.
Ook kosten voor hulpmiddelen die u zelf aanschaft, zoals bepaalde planners, apps of andere producten om structuur aan te brengen, vallen normaal gesproken niet automatisch onder de zorgverzekering.
Dat betekent overigens niet dat deze hulp nutteloos is. Het betekent alleen dat de zorgverzekering niet de rekening hoeft te betalen.
Denk ook aan hulp via werkgever, school of gemeente
Bij ADHD wordt de zorgverzekering soms te snel als enige mogelijke bron van ondersteuning gezien.
Voor kinderen kan school ondersteuning bieden bij problemen met leren, plannen of concentratie. De gemeente kan vanuit de Jeugdwet ondersteuning regelen. Voor volwassenen kunnen werkgever, arbodienst of andere instanties soms helpen met praktische aanpassingen op het werk.
Dat kan financieel interessant zijn omdat niet iedere vorm van ondersteuning via de zorgverzekering hoeft te lopen.
Een goede aanpak is daarom om eerst te bepalen wat u precies nodig heeft. Is het medische behandeling, medicatie, psychologische begeleiding of vooral praktische ondersteuning? Pas daarna is duidelijk welke regeling daarbij hoort.
Veelgestelde vragen over ADHD en de zorgverzekering
Wordt ADHD vergoed vanuit de basisverzekering?
Voor volwassenen kan de behandeling van ADHD onder voorwaarden vanuit de basisverzekering worden vergoed als geneeskundige GGZ. Voor kinderen en jongeren tot 18 jaar valt de behandeling van ADHD in principe onder de Jeugdwet.
Wordt een ADHD-test vergoed?
Dat hangt af van wie het onderzoek uitvoert en onder welke regeling het onderzoek valt. Bij volwassenen kan diagnostiek onderdeel zijn van verzekerde GGZ wanneer aan de voorwaarden wordt voldaan. Bij kinderen loopt de zorg rond ADHD meestal via de Jeugdwet.
Laat daarom vooraf controleren wie het onderzoek uitvoert en wie de kosten betaalt.
Worden ADHD-medicijnen vergoed?
Veel ADHD-medicijnen vallen onder de basisverzekering, maar er kunnen voorwaarden en een eigen bijdrage gelden. Het exacte medicijn, de variant en het preferentiebeleid van de verzekeraar kunnen invloed hebben op wat u zelf betaalt.
Moet ik eigen risico betalen voor ADHD-medicijnen?
Bij volwassenen vallen medicijnen die vanuit de basisverzekering worden vergoed in principe onder het eigen risico. Voor kinderen tot 18 jaar geldt geen verplicht eigen risico.
Wordt ADHD-coaching vergoed?
Niet automatisch. ADHD-coaching valt niet zonder meer onder de basisverzekering. Soms kan een aanvullende verzekering een bepaalde vorm van begeleiding vergoeden, maar dat hangt volledig af van de voorwaarden van de polis.
Wordt een psycholoog voor ADHD vergoed?
Voor volwassenen kan behandeling door een psycholoog onderdeel zijn van de verzekerde GGZ, mits aan de voorwaarden wordt voldaan. Een verwijzing is meestal nodig en de behandeling kan onder het eigen risico vallen.
Bij kinderen loopt de vergoeding van de behandeling van ADHD in principe via de Jeugdwet.
Kan ik met ADHD zomaar naar iedere psycholoog?
Nee. Niet iedere psycholoog biedt verzekerde GGZ en niet iedere behandelaar heeft een contract met uw zorgverzekeraar.
Controleer daarom vooraf of de behandelaar ADHD behandelt, of de zorg onder de verzekerde GGZ valt en of er een contract met uw verzekeraar is.
Is een aanvullende verzekering nodig als ik ADHD heb?
Meestal niet voor de reguliere verzekerde GGZ of voor medicijnen die vanuit de basisverzekering worden vergoed. Een aanvullende verzekering kan wel interessant zijn voor bepaalde zorg die niet in het basispakket zit.
Of dat financieel verstandig is, hangt af van de zorg die u daadwerkelijk verwacht te gebruiken.
Wat is de beste zorgverzekering bij ADHD?
Er bestaat geen zorgverzekering die voor iedereen met ADHD de beste keuze is. Voor de basisverzekering is vooral belangrijk welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn en hoe de polis met niet-gecontracteerde GGZ omgaat.
Bij een aanvullende verzekering moet u vooral kijken of de specifieke zorg die u nodig heeft daadwerkelijk wordt vergoed. Een hoge vergoeding voor bijvoorbeeld alternatieve zorg heeft weinig waarde als u daar geen gebruik van maakt.
Wat is de belangrijkste tip bij ADHD en de zorgverzekering?
Kijk niet alleen naar de diagnose, maar naar de zorg die u daadwerkelijk nodig heeft. ADHD-onderzoek, GGZ-behandeling, medicijnen en praktische coaching kunnen ieder onder een andere regeling vallen. Door vooraf per onderdeel te controleren wie de zorg betaalt, voorkomt u de meeste onverwachte kosten.