Kies hieronder het soort zorg waarvan u wilt weten hoe het met de vergoedingen is gesteld.
Inhoudsopgave
- De basisverzekering dekt alleen het meest noodzakelijke
- Welke zorg valt onder de basisverzekering?
- Welke zorg betaalt u zelf?
- Wat vergoedt een aanvullende zorgverzekering?
- Een aanvullende verzekering vergoedt meestal niet alles
- Eigen risico en eigen bijdrage zijn niet hetzelfde
- Wanneer is aanvullend verzekeren verstandig?
- Controleer altijd de voorwaarden van de vergoeding
De basisverzekering dekt alleen het meest noodzakelijke
De basisverzekering vormt de basis van de Nederlandse zorgverzekering. Iedereen die in Nederland woont of werkt, moet deze verzekering hebben. De overheid bepaalt welke zorg in het basispakket zit. Het gaat daarbij om de zorg die als medisch noodzakelijk wordt beschouwd.
Dat betekent alleen niet dat de basisverzekering alle zorgkosten vergoedt. Dat is een belangrijk verschil. De basisverzekering is bedoeld om u te beschermen tegen hoge kosten van noodzakelijke medische zorg, maar er zijn behoorlijk wat behandelingen en voorzieningen die helemaal niet of maar gedeeltelijk vanuit het basispakket worden betaald.
Een bezoek aan de huisarts valt bijvoorbeeld onder de basisverzekering. Ook ziekenhuiszorg, veel medicijnen, medisch-specialistische zorg en een groot deel van de geestelijke gezondheidszorg vallen onder het basispakket. Voor veel van deze zorg geldt wel het eigen risico.
Voor andere zorg ligt dat anders. Een gewone bril of contactlenzen worden bijvoorbeeld niet vanuit de basisverzekering vergoed. Voor volwassenen wordt gewone tandartszorg maar zeer beperkt vanuit de basisverzekering betaald. Ook voor fysiotherapie gelden voor volwassenen duidelijke beperkingen.
Heeft u geen aanvullende verzekering voor zorg die buiten het basispakket valt? Dan krijgt u de rekening in veel gevallen gewoon zelf. De zorgverlener kan de kosten rechtstreeks bij u in rekening brengen, of u krijgt via de zorgverzekeraar te maken met kosten die niet voor vergoeding in aanmerking komen.
Dat is meteen een belangrijk punt bij het kiezen van een zorgverzekering: kijk niet alleen naar wat de basisverzekering vergoedt, maar vooral ook naar de zorg die u waarschijnlijk zelf nodig heeft.
Welke zorg valt onder de basisverzekering?
De basisverzekering vergoedt een groot aantal medische behandelingen en voorzieningen. Het gaat bijvoorbeeld om:
- huisartsenzorg;
- ziekenhuisbehandelingen en operaties;
- medisch-specialistische zorg;
- veel medicijnen;
- verloskundige zorg;
- bepaalde vormen van fysiotherapie en oefentherapie;
- geestelijke gezondheidszorg;
- bepaalde hulpmiddelen;
- wijkverpleging;
- bepaalde vormen van ziekenvervoer.
De precieze vergoeding hangt af van het soort zorg. Ook kan er een medische indicatie nodig zijn. Het is dus niet voldoende dat een behandeling door een arts of therapeut wordt uitgevoerd. De behandeling moet ook binnen de voorwaarden van het basispakket vallen.
Dat wordt soms onderschat. Een behandeling kan medisch nuttig zijn, maar toch buiten de basisverzekering vallen. De vraag is namelijk niet alleen of de zorg nuttig of verstandig is, maar ook of deze zorg volgens de regels tot het verzekerde basispakket behoort.
Niet iedere behandeling wordt volledig vergoed
Zelfs wanneer zorg wel onder de basisverzekering valt, betekent dit niet automatisch dat u niets hoeft te betalen.
Voor de meeste zorg uit het basispakket geldt het verplichte eigen risico. Voor bepaalde zorg, zoals een bezoek aan de huisarts, geldt dat niet. Daarnaast zijn er behandelingen en hulpmiddelen waarvoor een wettelijke eigen bijdrage geldt.
Bij medicijnen kan bijvoorbeeld een eigen bijdrage ontstaan wanneer een medicijn duurder is dan de maximale vergoeding die vanuit de basisverzekering geldt. Ook voor bepaalde hulpmiddelen gelden eigen bijdragen.
Er zijn dus eigenlijk drie verschillende situaties:
- de zorg wordt volledig vanuit de basisverzekering vergoed;
- de zorg wordt vergoed, maar u betaalt eerst het eigen risico of een eigen bijdrage;
- de zorg valt niet onder het basispakket en u betaalt de kosten zelf, tenzij u hiervoor aanvullend verzekerd bent.
Dat onderscheid maakt het een stuk makkelijker om te begrijpen waarom een rekening soms toch bij u terechtkomt terwijl u gewoon een basisverzekering heeft.
Welke zorg betaalt u zelf?
De basisverzekering is geen verzekering voor iedere denkbare vorm van zorg. Voor allerlei behandelingen en voorzieningen moet u daarom zelf betalen als u geen aanvullende verzekering heeft.
Een bekend voorbeeld is de tandarts. Voor volwassenen worden gewone controles, vullingen en veel andere tandheelkundige behandelingen niet vanuit de basisverzekering vergoed. Daarvoor kunt u een tandartsverzekering of andere aanvullende verzekering afsluiten.
Ook bij fysiotherapie is de vergoeding vanuit de basisverzekering voor volwassenen beperkt. Afhankelijk van de aandoening en de situatie kan een aantal behandelingen wel vanuit het basispakket worden vergoed, maar voor veel mensen zal aanvullende verzekering nodig zijn wanneer zij meerdere behandelingen per jaar verwachten.
Andere voorbeelden van zorg die vaak geheel of gedeeltelijk buiten de basisverzekering vallen zijn:
- gewone brillen en contactlenzen;
- bepaalde tandheelkundige behandelingen;
- orthodontie;
- extra fysiotherapie;
- bepaalde vormen van alternatieve zorg;
- sommige vormen van preventieve zorg;
- bepaalde behandelingen die niet als medisch noodzakelijk worden beschouwd.
Dit betekent overigens niet dat u voor al deze zorg per se een aanvullende verzekering nodig heeft. U kunt er ook voor kiezen om de kosten zelf te betalen.
Dat kan zelfs voordeliger zijn. Een aanvullende verzekering kost immers iedere maand geld, ook in een jaar waarin u nauwelijks gebruikmaakt van de vergoeding.
Een rekening zelf betalen kan soms goedkoper zijn
Stel dat een aanvullende verzekering €25 per maand kost. Dan betaalt u op jaarbasis €300 premie. Als u daarmee maximaal €250 aan zorgkosten kunt terugkrijgen, is zo’n verzekering financieel gezien niet automatisch interessant.
Daar komt bij dat een aanvullende verzekering vaak niet alle kosten vergoedt. Een verzekering kan bijvoorbeeld maximaal €250 per jaar voor een bepaalde behandeling betalen, terwijl u daarvoor €400 aan kosten maakt.
Het loont daarom om niet alleen naar het bedrag van de vergoeding te kijken, maar ook naar de premie die u ervoor betaalt.
Wat vergoedt een aanvullende zorgverzekering?
Een aanvullende zorgverzekering is bedoeld voor zorg die niet of onvoldoende door de basisverzekering wordt vergoed. De verzekeraar bepaalt zelf welke vergoedingen in het aanvullende pakket zitten en onder welke voorwaarden.
Dat verschilt behoorlijk per verzekeraar en per pakket.
Een aanvullende verzekering kan bijvoorbeeld een vergoeding bieden voor:
- tandartskosten;
- orthodontie;
- extra fysiotherapie;
- brillen en contactlenzen;
- alternatieve geneeswijzen;
- alternatieve geneesmiddelen;
- bepaalde preventieve behandelingen;
- bepaalde vormen van zorg rond zwangerschap.
Er bestaat dus niet één standaard aanvullende zorgverzekering. De ene polis kan vooral interessant zijn voor iemand die veel fysiotherapie gebruikt, terwijl een ander pakket juist relatief veel ruimte biedt voor tandartskosten.
Daarom is alleen kijken naar de naam van een aanvullend pakket niet voldoende. Een pakket met de naam ‘Extra’ of ‘Plus’ hoeft bijvoorbeeld niet automatisch de beste vergoeding te geven voor de zorg die u nodig heeft.
Een aanvullende verzekering is vrijwillig
Een aanvullende zorgverzekering is niet verplicht. U kunt dus prima alleen een basisverzekering hebben.
Dat is voor veel mensen een bewuste keuze. De basisverzekering biedt immers al dekking voor de belangrijkste medische zorg. Wie weinig gebruikmaakt van bijvoorbeeld de tandarts, fysiotherapeut of andere zorg die buiten het basispakket valt, kan ervoor kiezen de kosten zelf te betalen.
Een aanvullende verzekering is vooral interessant wanneer u verwacht dat de vergoeding opweegt tegen de premie en u het prettig vindt om een deel van het financiële risico af te dekken.
De verzekeraar bepaalt zelf de voorwaarden van de aanvullende verzekering. Er is daarbij geen wettelijke acceptatieplicht zoals bij de basisverzekering. Ook kunnen wachttijden, medische selectie of andere voorwaarden voorkomen, afhankelijk van het soort aanvullende verzekering.
Een aanvullende verzekering vergoedt meestal niet alles
Dit is misschien wel het belangrijkste punt om op te letten bij een aanvullende zorgverzekering.
Het woord ‘verzekerd’ betekent namelijk niet automatisch dat alle kosten worden betaald.
Bij aanvullende verzekeringen wordt vaak gewerkt met een maximum aantal behandelingen, een maximumbedrag of een percentage van de kosten. Ook kan er een eigen bijdrage zijn.
Een paar voorbeelden maken dat duidelijk.
Heeft u recht op maximaal 12 fysiotherapiebehandelingen? Dan worden behandeling nummer 13 en volgende niet automatisch ook vergoed. Die betaalt u zelf.
Staat er een maximale vergoeding van €300 voor brillen en contactlenzen? Dan krijgt u bij een rekening van €450 maximaal €300 vergoed. De resterende €150 betaalt u zelf.
Ook kan een verzekeraar bijvoorbeeld 75% van bepaalde kosten vergoeden. Bij een rekening van €400 krijgt u dan €300 terug en blijft €100 voor uw eigen rekening.
Bij sommige vergoedingen geldt bovendien een combinatie van voorwaarden. Er kan bijvoorbeeld een maximaal bedrag per jaar zijn én een maximaal aantal behandelingen. Of de verzekeraar vergoedt alleen wanneer u naar een zorgverlener gaat die aan bepaalde voorwaarden voldoet.
Let op het verschil tussen ‘maximaal’ en ‘volledig’
Bij het vergelijken van zorgverzekeringen is het verstandig om extra kritisch te kijken naar woorden als ’tot’, ‘maximaal’, ‘per jaar’ en ‘per behandeling’.
Een vergoeding van bijvoorbeeld €500 klinkt aantrekkelijk. Maar als de betreffende behandeling €1.000 kost en u maximaal €500 terugkrijgt, betaalt u alsnog de helft zelf.
Ook een vergoeding van €40 per behandeling kan minder ruim zijn dan het op het eerste gezicht lijkt wanneer de behandeling €60 kost.
Kijk daarom altijd naar de combinatie van:
- de maximale vergoeding;
- het aantal behandelingen;
- het percentage dat wordt vergoed;
- een eventuele eigen bijdrage;
- eventuele wachttijd;
- de voorwaarden voor de behandeling;
- de premie van de aanvullende verzekering.
Juist deze details bepalen wat de verzekering u in de praktijk oplevert.
Een vergoeding kan een jaarmaximum hebben
Veel aanvullende verzekeringen werken met een bedrag per kalenderjaar. Heeft u bijvoorbeeld recht op €250 vergoeding voor een bepaalde zorgsoort, dan is dat doorgaans het maximale bedrag dat binnen die vergoeding beschikbaar is.
Heeft u het maximale bedrag eenmaal gebruikt, dan stopt de vergoeding voor die zorg tot de nieuwe vergoedingsperiode begint.
Dit is vooral belangrijk als u meerdere behandelingen verwacht. Een aanvullende verzekering kan op papier een ruime dekking hebben, maar in de praktijk snel aan het maximum zitten.
Eigen risico en eigen bijdrage zijn niet hetzelfde
De begrippen eigen risico en eigen bijdrage worden vaak door elkaar gehaald. Toch zijn het twee verschillende zaken.
Het verplichte eigen risico geldt voor veel zorg uit de basisverzekering. Voor volwassenen is het verplichte eigen risico momenteel €385. Voor sommige zorg geldt geen eigen risico, waaronder huisartsenzorg.
Een eigen bijdrage werkt anders. Dit is het deel van bepaalde zorgkosten dat u volgens de regels zelf moet betalen. De overheid bepaalt voor welke zorg een wettelijke eigen bijdrage geldt en hoe hoog deze is.
Bij een aanvullende verzekering is er geen wettelijk verplicht eigen risico. Wel kan de aanvullende verzekering bepalen dat u een deel van de kosten zelf betaalt. Dat wordt in de praktijk ook wel een eigen bijdrage genoemd, maar het is dan een voorwaarde van de verzekering en geen wettelijke eigen bijdrage.
Het is dus mogelijk dat u met één behandeling met meerdere kosten te maken krijgt. Bijvoorbeeld met een wettelijke eigen bijdrage en daarna het eigen risico over het bedrag dat overblijft.
Een goede tip is daarom om bij een verwachte behandeling vooraf te controleren welke kosten precies voor uw rekening komen. Dat voorkomt vervelende verrassingen achteraf.
Wanneer is aanvullend verzekeren verstandig?
Of een aanvullende verzekering verstandig is, hangt vooral af van de zorg die u verwacht te gebruiken