Plastische chirurgie: wat vergoedt de zorgverzekering?

Plastische chirurgie wordt vaak in verband gebracht met cosmetische ingrepen, zoals een facelift, borstvergroting of ooglidcorrectie. Maar een plastisch chirurg doet veel meer dan het veranderen van iemands uiterlijk. Ook het herstellen van schade na een ongeluk, het reconstrueren van een borst na een borstamputatie en het behandelen van bepaalde aangeboren afwijkingen horen bij dit vakgebied.

Voor de vergoeding door de zorgverzekering maakt dat verschil veel uit. Een operatie die alleen bedoeld is om er mooier uit te zien, betaalt u doorgaans zelf. Is er een medische reden, dan kan de basisverzekering de behandeling onder voorwaarden vergoeden. Een aanvullende verzekering biedt niet automatisch uitkomst voor cosmetische chirurgie.

Waar ligt precies de grens? En hoe voorkomt u dat u achteraf met een onverwacht hoge rekening zit?

Inhoudsopgave

• Wat vergoedt de basisverzekering bij plastische chirurgie?

• Welke plastisch-chirurgische ingrepen worden vergoed?

• Wanneer krijgt u geen vergoeding?

• Vergoeding via een aanvullende zorgverzekering

• Waar moet u op letten voordat u een operatie ondergaat?

• Eigen risico, kosten en vergoeding aanvragen

• Veelgestelde vragen over plastische chirurgie

Wat vergoedt de basisverzekering bij plastische chirurgie?

De basisverzekering vergoedt plastische chirurgie alleen als de behandeling aan de wettelijke voorwaarden voldoet. Het is dus niet voldoende dat u klachten heeft, dat een arts een operatie verstandig vindt of dat u veel last hebt van uw uiterlijk.

Er moet sprake zijn van een medische situatie die volgens de regels van de basisverzekering in aanmerking komt voor vergoeding. Daarbij wordt gekeken naar de aard en ernst van de afwijking, de gevolgen voor uw lichamelijk functioneren en de voorwaarden die voor de betreffende ingreep gelden.

Medische noodzaak is niet hetzelfde als een wenselijke operatie

Stel dat u veel last heeft van overtollige huid na fors gewichtsverlies. De huid kan schuren, irriteren of ontstekingen veroorzaken. Toch betekent dit niet automatisch dat een buikwandcorrectie wordt vergoed. Er gelden specifieke voorwaarden en de klachten moeten voldoende onderbouwd zijn.

Hetzelfde geldt voor een ooglidcorrectie. Hangende bovenoogleden kunnen uw gezichtsveld beperken, maar een operatie wordt niet vergoed wanneer de ingreep uitsluitend bedoeld is om er jonger of minder vermoeid uit te zien.

Ook psychische klachten over uw uiterlijk zijn op zichzelf geen voldoende reden voor vergoeding uit de basisverzekering. Dat kan teleurstellend zijn, zeker wanneer iemand al langere tijd met een bepaald uiterlijk worstelt. De beoordeling voor plastische chirurgie richt zich echter op de medische criteria die voor vergoeding gelden.

Welke algemene voorwaarden gelden?

Plastische chirurgie kan onder meer voor vergoeding in aanmerking komen wanneer:

• u een aantoonbare lichamelijke functiestoornis heeft die met de operatie kan worden verholpen of verminderd;

• uw uiterlijk ernstig is verminkt door een ziekte, ongeval of medische behandeling;

• u een aangeboren afwijking heeft die binnen de voorwaarden voor vergoeding valt;

• een specifieke behandeling onder de afzonderlijke vergoedingsregels van de basisverzekering valt.

Dit zijn geen automatische toegangsvoorwaarden waarmee iedere operatie wordt goedgekeurd. Voor sommige behandelingen gelden aanvullende criteria. De zorgverzekeraar beoordeelt of uw persoonlijke situatie daaraan voldoet.

Een verwijzing naar een plastisch chirurg betekent dus nog niet dat de operatie ook wordt vergoed. Vraag bij twijfel vooraf om duidelijkheid van uw zorgverzekeraar.

Welke plastisch-chirurgische ingrepen worden vergoed?

De vergoeding hangt sterk af van de ingreep en de reden waarom u deze nodig heeft. Hieronder staan voorbeelden van behandelingen waarbij vergoeding uit de basisverzekering mogelijk is.

Borstreconstructie na ziekte of een operatie

Na een borstamputatie wegens borstkanker kan een borstreconstructie onder de basisverzekering vallen. Het doel is dan het herstellen van de borst na een medische behandeling. Ook bepaalde andere situaties waarbij borstweefsel ontbreekt of ernstig is beschadigd, kunnen onder de voorwaarden vallen.

Een gewone borstvergroting omdat u grotere borsten wilt, wordt niet vergoed. Bij een borstverkleining is vergoeding soms mogelijk wanneer er sprake is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis en aan de geldende criteria wordt voldaan. Rug- of nekklachten alleen geven niet automatisch recht op vergoeding.

Laat de plastisch chirurg beoordelen welke mogelijkheden er zijn en vraag uw verzekeraar welke voorwaarden voor uw situatie gelden.

Ooglidcorrectie

Een bovenooglidcorrectie kan worden vergoed wanneer de hangende oogleden een aantoonbare lichamelijke functiestoornis veroorzaken en aan de specifieke voorwaarden wordt voldaan. Een beperking van het gezichtsveld kan daarbij een rol spelen.

Een ooglidcorrectie om wallen, rimpels of een vermoeide uitstraling te verminderen, valt normaal gesproken niet onder de basisverzekering. Ook bij klachten die u als hinderlijk ervaart, is het belangrijk om te laten vaststellen of er sprake is van een verzekerde medische indicatie.

Een correctie van de onderoogleden wordt niet op dezelfde manier beoordeeld als een bovenooglidcorrectie. Ga er daarom niet van uit dat beide ingrepen dezelfde vergoeding hebben.

Herstel van verminkingen en littekens

Na een ernstig ongeval, brandwonden of een medische behandeling kan plastische chirurgie nodig zijn om een verminking te herstellen. Bij een ernstige, opvallende misvorming kan vergoeding mogelijk zijn.

Niet ieder litteken valt hieronder. Een litteken dat u cosmetisch storend vindt, komt niet vanzelfsprekend voor vergoeding in aanmerking. De ernst, oorzaak en zichtbaarheid van de afwijking spelen een rol bij de beoordeling.

Ook een littekencorrectie na een operatie wordt dus niet automatisch vergoed. Bespreek met uw behandelend arts wat medisch noodzakelijk is en laat vooraf nagaan of de ingreep onder de basisverzekering valt.

Aangeboren afwijkingen

Bepaalde aangeboren afwijkingen kunnen met plastische chirurgie worden behandeld. Voorbeelden zijn een gespleten lip of gehemelte, bepaalde misvormingen van het gezicht en sommige afwijkingen aan de urinewegen of geslachtsorganen.

Ook bepaalde aangeboren afwijkingen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel en sommige geboortevlekken kunnen onder voorwaarden in aanmerking komen voor vergoeding.

De precieze beoordeling verschilt per afwijking en behandeling. Een aangeboren kenmerk is niet automatisch een verzekerde aandoening.

Buikwandcorrectie na gewichtsverlies

Een buikwandcorrectie is een veelbesproken ingreep, vooral na een grote gewichtsafname. De operatie verwijdert overtollige huid en kan de buikcontour veranderen.

Toch wordt deze operatie lang niet altijd vergoed. Alleen een medische reden is niet genoeg: er moet ook worden voldaan aan de specifieke voorwaarden die voor vergoeding gelden. De aanwezigheid van huidoverschot, de ernst van de klachten en de medische beoordeling zijn daarbij van belang.

Laat u daarom niet alleen leiden door verhalen van anderen die wel of geen vergoeding kregen. Hun situatie kan medisch anders zijn dan die van u.

Wanneer krijgt u geen vergoeding?

De basisverzekering is niet bedoeld om het uiterlijk naar persoonlijke voorkeur te veranderen. Bij cosmetische plastische chirurgie betaalt u de kosten daarom meestal zelf.

Voorbeelden van ingrepen die doorgaans niet uit de basisverzekering worden vergoed, zijn:

• een facelift of halslift om tekenen van veroudering te verminderen;

• een borstvergroting zonder verzekerde medische indicatie;

• liposuctie om lichaamscontouren te veranderen;

• een neuscorrectie die uitsluitend bedoeld is om de vorm van de neus te veranderen;

• een ooglidcorrectie zonder de vereiste medische functiestoornis;

• het verwijderen van gewone rimpels of het opvullen van het gezicht met fillers;

• het corrigeren van flaporen wanneer niet aan de voorwaarden voor vergoeding wordt voldaan.

Er zijn uitzonderingen en specifieke situaties waarin een behandeling wel een medische indicatie kan hebben. Bij een neuscorrectie kan bijvoorbeeld sprake zijn van een aangeboren afwijking of schade na een ongeval. Dat betekent niet dat iedere neuscorrectie om medische redenen automatisch wordt vergoed.

Cosmetisch of medisch: wie bepaalt dat?

U kunt zelf veel hinder ervaren van een bepaalde afwijking. Toch kan een zorgverzekeraar besluiten dat de behandeling niet onder de basisverzekering valt. Dat betekent niet dat uw klachten niet serieus worden genomen, maar dat de ingreep niet voldoet aan de voorwaarden voor vergoeding.

De plastisch chirurg beoordeelt uw situatie en kan de medische noodzaak onderbouwen. De zorgverzekeraar toetst vervolgens of de behandeling verzekerde zorg is en of aan de voorwaarden is voldaan.

Laat u niet verrassen door de formulering ‘medisch noodzakelijk’ in een gesprek met een behandelaar. Vraag altijd of daarmee ook wordt bedoeld dat de operatie volgens de regels van uw basisverzekering wordt vergoed.

Vergoeding via een aanvullende zorgverzekering

Voor cosmetische plastische chirurgie bestaat geen algemene aanvullende verzekering die alle gewenste ingrepen vergoedt. Zorgverzekeraars bepalen zelf welke behandelingen zij in aanvullende pakketten opnemen. Veel pakketten bieden helemaal geen vergoeding voor cosmetische operaties.

Sommige aanvullende verzekeringen vergoeden bepaalde ingrepen onder specifieke voorwaarden. Dat kan bijvoorbeeld gaan om een beperkte vergoeding voor een bepaalde correctie. De voorwaarden verschillen per verzekeraar en pakket.

Welke behandelingen kunnen aanvullend verzekerd zijn?

Afhankelijk van de polis kan er een vergoeding bestaan voor een specifieke ingreep, bijvoorbeeld een correctie van de oren bij kinderen of een bepaalde ooglidcorrectie. Soms geldt de vergoeding alleen bij een omschreven medische indicatie. Een vergoeding voor de ene behandeling betekent dus niet dat ook andere cosmetische ingrepen worden betaald.

Botox, fillers, liposuctie en borstvergrotingen vallen lang niet altijd onder aanvullende verzekeringen. Ga er niet van uit dat een duurder pakket automatisch ruime dekking voor cosmetische chirurgie biedt.

Waar moet u op letten bij het kiezen van een aanvullend pakket?

Controleer niet alleen of de term ‘plastische chirurgie’ in het vergoedingenoverzicht staat. Lees ook welke ingrepen precies worden genoemd en welke voorwaarden daarbij horen.

Let vooral op de volgende punten:

• Welke operatie wordt daadwerkelijk vergoed? Een algemene omschrijving kan beperkingen verbergen.

• Is er een medische indicatie nodig, of wordt ook een cosmetische ingreep vergoed?

• Geldt er een maximumbedrag per behandeling of per verzekeringsjaar?

• Moet de operatie worden uitgevoerd door een bepaalde specialist of bij een aangewezen kliniek?

• Is vooraf toestemming nodig?

• Geldt er een wachttijd of zijn er andere beperkingen?

• Worden ook de intake, narcose, controles en eventuele nazorg vergoed?

Vergelijk vervolgens de extra premie met de vergoeding die u werkelijk kunt krijgen. Als een aanvullende verzekering maar een klein deel van de operatie betaalt, kan zelf betalen voordeliger zijn. Houd er ook rekening mee dat een verzekeraar voorwaarden kan stellen aan het accepteren van een aanvullende verzekering.

Neem bij een geplande ingreep eerst contact op met de verzekeraar. Een mondelinge indruk van een kliniek of behandelaar is geen garantie dat uw verzekering de kosten vergoedt.

Waar moet u op letten voordat u een operatie ondergaat?

Een plastisch-chirurgische ingreep is niet alleen een financiële beslissing. Ook het resultaat, de risico’s en de nazorg zijn belangrijk. Neem daarom de tijd om verschillende aspecten te bespreken voordat u een operatie vastlegt.

Vraag vooraf een schriftelijke beoordeling van de vergoeding

Als u denkt dat de basisverzekering de ingreep kan vergoeden, begin dan bij uw huisarts of behandelend specialist. Die kan u zo nodig verwijzen naar een plastisch chirurg.

Vraag vervolgens of voor uw behandeling vooraf toestemming nodig is. Bij veel plastisch-chirurgische ingrepen beoordeelt de zorgverzekeraar aan de hand van medische informatie of aan de voorwaarden is voldaan.

Laat zo mogelijk schriftelijk bevestigen welke behandeling is goedgekeurd, onder welke voorwaarden en bij welke zorgaanbieder. Controleer ook of de goedkeuring betrekking heeft op de volledige ingreep of alleen op een onderdeel ervan.

Controleer de zorgaanbieder en de totale kosten

Niet iedere kliniek heeft een contract met iedere zorgverzekeraar. Bij verzekerde zorg kan de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg lager uitvallen, afhankelijk van uw polis. Vraag daarom niet alleen of een ingreep wordt vergoed, maar ook welk bedrag u daadwerkelijk terugkrijgt als u voor een bepaalde kliniek kiest.

Bij een cosmetische operatie die u zelf betaalt, is het verstandig om vooraf een volledige prijsopgave te vragen. Kijk of daarin ook de intake, verdoving, operatiekamer, controles, medicatie en nazorg zijn opgenomen. Vraag wat er gebeurt als een extra behandeling nodig blijkt of als u later een correctie wenst.

Een lage vanafprijs vertelt niet altijd wat de behandeling uiteindelijk kost.

Bespreek risico’s, herstel en het te verwachten resultaat

Iedere operatie brengt risico’s met zich mee, zoals een infectie, bloeding, littekenvorming of een resultaat dat tegenvalt. Ook kan het herstel langer duren dan u verwacht. Vraag de plastisch chirurg wat in uw situatie de belangrijkste risico’s zijn en hoe groot de kans is op een aanvullende ingreep.

Wees ook voorzichtig met foto’s van voor- en naresultaten. Die kunnen een indruk geven, maar zeggen weinig over het resultaat dat bij u haalbaar is. Uw lichaamsbouw, gezondheid en de aard van de ingreep spelen allemaal een rol.

Een betrouwbare behandelaar neemt de tijd om uw verwachtingen te bespreken en vertelt ook wanneer een operatie weinig verbetering zal opleveren.

Eigen risico, kosten en vergoeding aanvragen

Wordt plastische chirurgie vergoed uit de basisverzekering? Dan valt de behandeling in beginsel onder het verplichte eigen risico voor zover dat nog niet is gebruikt. Heeft u uw eigen risico al volledig betaald voor andere zorg, dan hoeft u het niet opnieuw te betalen voor deze operatie.

Voor plastische chirurgie uit de basisverzekering geldt geen wettelijke eigen bijdrage. Dat betekent niet dat u nooit iets zelf betaalt. Er kunnen bijvoorbeeld kosten overblijven als u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en uw polis daarvoor een lagere vergoeding biedt, of als bepaalde onderdelen niet onder de goedgekeurde behandeling vallen.

Bij een aanvullende verzekering gelden de vergoedingen en beperkingen van het gekozen pakket. Voor zorg die uitsluitend uit een aanvullende verzekering wordt vergoed, geldt het verplichte eigen risico niet. Dat betekent overigens niet dat de behandeling daarmee volledig wordt betaald: een maximumbedrag of andere polisvoorwaarden kunnen nog steeds voor eigen kosten zorgen.

Zo pakt u het aanvragen van vergoeding aan

Begin met een verwijzing als die voor uw behandeling nodig is. Laat de specialist vervolgens uitleggen welke medische indicatie van toepassing is en of vooraf toestemming moet worden aangevraagd.

Vraag daarna bij uw verzekeraar na of de behandeling aan de voorwaarden voldoet, of de kliniek of het ziekenhuis gecontracteerd is en welk bedrag u kunt verwachten. Bewaar de schriftelijke bevestiging en de kostenopgave. Zo kunt u die naast de uiteindelijke rekening leggen.

Wordt uw aanvraag afgewezen? Vraag dan om de reden van de afwijzing en welke voorwaarde volgens de verzekeraar niet is vervuld. Bespreek met uw specialist of aanvullende medische informatie de beoordeling kan verduidelijken. U kunt ook vragen hoe u bezwaar kunt maken tegen het besluit.

Veelgestelde vragen over plastische chirurgie

Wordt plastische chirurgie altijd vergoed als een arts de operatie nodig vindt?

Nee. De medische beoordeling van een arts is belangrijk, maar de ingreep moet ook voldoen aan de voorwaarden van de basisverzekering. Vraag daarom vooraf aan uw zorgverzekeraar of de behandeling in uw situatie wordt vergoed.

Wordt een ooglidcorrectie vergoed?

Een bovenooglidcorrectie kan worden vergoed wanneer er sprake is van de vereiste lichamelijke functiestoornis en aan de specifieke voorwaarden wordt voldaan. Een correctie die uitsluitend bedoeld is om er jonger uit te zien, wordt niet uit de basisverzekering vergoed. Voor onderooglidcorrecties gelden andere overwegingen.

Krijg ik een buikwandcorrectie vergoed na veel gewichtsverlies?

Niet automatisch. Ook bij overtollige huid na fors gewichtsverlies gelden specifieke voorwaarden. De aanwezigheid van huidoverschot of ongemak alleen is niet voldoende om vergoeding te garanderen. Laat uw situatie beoordelen en vraag vooraf toestemming als dat nodig is.

Kan ik een borstvergroting aanvullend verzekeren?

Een gewone borstvergroting om cosmetische redenen wordt doorgaans niet vergoed uit de basisverzekering. Aanvullende verzekeringen bieden hiervoor niet standaard dekking. Controleer de polisvoorwaarden zorgvuldig voordat u een verzekering afsluit of een operatie boekt.

Moet ik mijn eigen risico betalen voor plastische chirurgie?

Voor plastische chirurgie die uit de basisverzekering wordt vergoed, geldt in beginsel het verplichte eigen risico. Heeft u dit al volledig gebruikt, dan betaalt u niet nogmaals eigen risico voor dezelfde verzekeringsperiode. Voor een vergoeding die uitsluitend uit een aanvullende verzekering komt, geldt het verplichte eigen risico niet.

Kan ik zelf een kliniek kiezen?

Dat hangt af van uw verzekering en de aard van de behandeling. Bij niet-gecontracteerde zorg kan de vergoeding lager zijn. Controleer daarom vóór de operatie of de kliniek onder uw polis valt en of u vooraf toestemming nodig heeft.

Wat is de belangrijkste tip bij plastische chirurgie?

Ga niet uit van de vergoeding op basis van alleen de naam van een operatie of de uitspraak dat deze medisch noodzakelijk is. Laat vaststellen welke voorwaarden voor uw situatie gelden en vraag de zorgverzekeraar vóór de behandeling om duidelijkheid. Dat voorkomt dat u na de operatie ontdekt dat u een groot deel van de kosten zelf moet betalen.